HMO, PPO of POS? Hoe te bepalen welk plan geschikt voor u is.
Wordt u geconfronteerd met het maken van een beslissing over welk groepsgezondheidsplan om uit uw werkgever te selecteren? U kunt kiezen tussen een van de drie beheerde zorgplannen - een HMO, PPO of POS. Hoewel al deze plannen uitgebreide medische zorgdekking bieden, zijn er ook in elk van deze plannen onderscheidende factoren. Voordat u een beslissing neemt over uw zorgplan, wilt u kennis maken met het aanbod van elk.
Het plan dat u kiest, moet gebaseerd zijn op uw individuele behoeften, gezondheidsprofielen en financiële overwegingen.
Health Maintenance Organizations (HMO's)
Een Health Management Organization (HMO) is een systeem dat op voorafbetaalde basis uitgebreide medische zorg biedt aan vrijwillige ingeschrevenen in een bepaald geografisch gebied. HMO's benadrukken preventieve zorg en een gezonde levensstijl.
Keuze van professionele aanbieders
De HMO biedt dekking door betaalde artsen en personeel en / of gecontracteerde artsen, ziekenhuizen en andere medische professionals. Leden (patiënten) moeten zorg inroepen van aanbieders die zijn aangesloten bij de HMO. Veel zorgorganisaties opereren in een relatief beperkt geografisch gebied, zoals een grootstedelijk gebied. Mocht u behandeling nodig hebben buiten het gespecificeerde locatiegebied van de HMO, dan wordt deze alleen op noodbasis verstrekt.
Out-of-pocket-kosten
HMO's bieden zorg voor een vast maandelijks bedrag, meestal zonder eigen risico of co-assurantie.
In andere soorten plannen wordt een maandelijkse premie betaald, maar alle providers worden betaald voor diensten. De HMO betaalt de providers rechtstreeks en in sommige gevallen kunnen de providers een kleine vergoeding voor kantoorbezoeken innen.
Kostenbeheersing
Een HMO legt de nadruk op preventieve zorg en artsen hebben geen prikkels om 'buitensporige' tests of behandelingen voor te schrijven.
In sommige gevallen kunnen artsen en andere medische professionals bonussen ontvangen als een HMO-faciliteit op een kostenefficiënte basis werkt. Er is ook een nadruk gelegd om de kosten te verlagen door bepaalde procedures uit te voeren op poliklinische basis versus de patiënt toe te laten in een ziekenhuis.
gatekeepers
Historisch gezien hebben HMO's elk lid een 'gatekeeper' toegewezen, meestal een huisarts in de eerste lijn of mogelijk een medewerker. Meer recentelijk stellen sommige HMO's leden in staat rechtstreeks contact op te nemen met netwerkspecialisten. Deze gatekeeper coördineert de zorg van de verzekerde en beslist wanneer en wanneer de verzekerde een specialist moet bezoeken, moet worden opgenomen in een ziekenhuis, enz.
PPACA vereist dat de abonnee zijn gatekeeper mag selecteren.
Preventieve zorg
HMO's benadrukken preventieve zorg die doorgaans volledige dekking voor immunisaties en routine-physicals omvat.
Claimproces
Alle planaanbieders doen rechtstreeks zaken met de HMO voor betaling wanneer zij diensten uitvoeren die zijn aangegaan. In veel situaties maakt de HMO gebruik van de aanbieder, dus er is geen claimprocedure nodig. HMO's betalen uitbestede providers in verschillende onderhandelingsmethoden.
Preferred Provider Organizations (PPO's)
Voorkeursaanbiedersorganisaties lijken op een traditioneel groot medisch plan, behalve dat een PPO contracten afsluit met een breed scala aan voorkeursleveranciers in de medische zorg om lagere kosten te krijgen.
De providers worden meestal betaald op basis van een vergoeding per service. Elke staat reguleert de PPO's en de meeste PPO's van verzekeringsmaatschappijen.
Keuze van professionele aanbieders
De uitkeringsstructuur van een PPO lijkt veel op een traditioneel groot medisch plan. Er is een netwerk van voorkeursleveranciers van artsen, ziekenhuizen, enz., Maar de verzekerden hebben de mogelijkheid om buiten het netwerk te gaan om zorg te ontvangen. Als de verzekerde echter buiten het netwerk gaat, moet de verzekerde hogere contante uitgaven verwachten.
Voorschriften voor precertificering
Een PPO heeft vaak goedkeuring van de PPO nodig voorafgaand aan de hospitalisatietherapie, poliklinische procedures, enz.
Out-of-pocket-kosten
De verzekerde betaalt opnieuw een vaste maandelijkse premie als lid van de PPO. Daarnaast zijn copayments, co-assurantie en eigen risico's de norm.
Als de verzekerde naar een aanbieder buiten het netwerk gaat, is de co-assurantie en mogelijk co-betaling en eigen risico hoger dan voor behandeling binnen de goedgekeurde lijst van zorgaanbieders.
Preventieve zorg
In de afgelopen jaren hebben OPE's preventieve zorgdiensten verhoogd, maar deze zijn over het algemeen niet zo uitgebreid als de HMO-plannen.
Claimproces
Als netwerkproviders services leveren, dienen de providers claims in bij de PPO. Als providers
buiten het netwerk vallen, kan de verzekerde verantwoordelijk zijn voor het indienen van de claim, hoewel de aanbieder toestemming van de verzekerde kan krijgen om de claim rechtstreeks in te dienen.
Point of Service Plans (POS)
Een Point-of-Service Plan (POS) is een hybride van een HMO en een PPO. Het meest voorkomende type POS is een "HMO met een open einde", waarmee HMO-leden buiten het HMO-netwerk kunnen gaan en die aan een hoger percentage voor co-assurantie kunnen worden onderworpen. De minder gebruikelijke POS is een "gatekeeper PPO", die werkt als een PPO, inclusief het gebruik van niet-netwerkaanbieders door leden, maar een huisartsenpraktiker dient als een poortwachter.
Keuze van professionele aanbieders
In elk type POS-plan hebben de verzekerden de mogelijkheid om buiten het netwerk te gaan om zorg te ontvangen. Als de verzekerde echter buiten het netwerk gaat, moet de verzekerde hogere contante uitgaven verwachten. Een gatekeeper kan de toegang tot specialisten buiten het plan beperken.
Voorschriften voor precertificering
Een POS-plan vereist vaak goedkeuring van de PPO voorafgaand aan de hospitalisatiebehandeling, poliklinische procedures, enz.
Kosten voor de Verzekerde
Als combinatie van HMO's en PPO's rekenen POS-providers ook een maandelijkse premie aan hun leden, evenals kleine copayments bij het bezoeken van netwerkartsen. Afhankelijk van het specifieke plan kunnen er aftrekbare bedragen van toepassing zijn. Muntenverzekeringen kunnen van toepassing zijn op providers buiten het netwerk.
Preventieve zorg
Het is waarschijnlijk dat het POS een aantal preventieve zorgdiensten zal omvatten, maar zal verschillen per type POS-plan.
Claimproces
Als netwerkproviders services leveren, dienen de providers claims in bij de PPO. Als providers buiten het netwerk zijn, kan de verzekerde verantwoordelijk zijn voor het indienen van de claim, hoewel de aanbieder toestemming van de verzekerde kan krijgen om de claim rechtstreeks in te dienen.
COBRA
Hoewel COBRA niet past in de plannen voor gereguleerde gezondheidszorg, biedt COBRA, de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act van 1985 , voor mensen die een 'kwalificerend evenement' hebben, werknemers en bepaalde afhankelijke personen de mogelijkheid om dezelfde groep medische kosten voort te zetten. verzekering, zonder bewijs van verzekerbaarheid, gedurende maximaal 36 maanden.
Afhankelijk van de kwalificerende gebeurtenis kan de dekking van 18-36 maanden worden voortgezet. Dergelijke kwalificerende evenementen zijn:
- Beëindiging van het dienstverband, behalve voor grove schuld (18 maanden).
- Vermindering van de werkuren van de werknemer in die mate dat hij of zij niet langer in aanmerking komt voor dekking.
- Het verlies van dekking door een afhankelijke vanwege de gezondheid van de werknemer, echtscheiding, scheiding van tafel en bed of in aanmerking komen voor Medicare.
- Het verlies van afhankelijkheidsstatus door kinderen van werknemers (bijvoorbeeld, het bereiken van de maximale leeftijdsgrens)
Als zich een kwalificerende gebeurtenis heeft voorgedaan, zijn de volgende personen gekwalificeerde begunstigden die in aanmerking komen voor voortzetting van de groepsdekking:
- Een gedekte medewerker
- De echtgenoot van een gedekte werknemer
- Een afgedekte werknemers-afhankelijke kinderen
- Volgende werkgevers zijn niet verplicht om continuïteitsdekking voor hun werknemers te bieden:
- Werkgevers met minder dan 20 werknemers
- kerken
- Overheidswerkgevers
Een in aanmerking komende werknemer kan voortzetting van de dekking onder COBRA kiezen tijdens de periode van 60 dagen onmiddellijk na de laatste van twee datums:
- De datum waarop de dekking voor de persoon eindigt, of
- De datum waarop de planbeheerder een gekwalificeerde begunstigde op de hoogte heeft gesteld van het recht van de begunstigde om de dekking voort te zetten
De planbeheerder is verplicht om alle in aanmerking komende begunstigden binnen 14 dagen na kennis van het kwalificerende evenement op de hoogte te stellen. De werkgever heeft 30 dagen om de beheerder op de hoogte te stellen wanneer zich een kwalificerende gebeurtenis voordoet. De verkiezingsperiode voor COBRA begint op de data van de kwalificerende gebeurtenis en moet minstens 60 dagen duren vanaf het moment dat de begunstigde de beheerder op de hoogte stelt.
Overweegt u wat voor groep medische dekking u moet kiezen? Zorg ervoor dat je je huiswerk maakt en begrijp wat er in elk plan zit.
Openbaarmaking: deze informatie wordt u alleen ter beschikking gesteld voor informatieve doeleinden. Het wordt gepresenteerd zonder rekening te houden met de beleggingsdoelstellingen, risicotolerantie of financiële omstandigheden van een specifieke belegger en is mogelijk niet geschikt voor alle beleggers. In het verleden behaalde resultaten zijn geen indicatie voor toekomstige resultaten. Beleggen houdt risico in inclusief het mogelijke verlies van de hoofdsom. Deze informatie is niet bedoeld als, en mag niet, een primaire basis vormen voor enige investeringsbeslissing die u kunt nemen. Raadpleeg altijd uw eigen juridisch, belasting- of beleggingsadviseur voordat u overwegingen of beslissingen neemt met betrekking tot beleggen / belasting / onroerend goed / financiële planning.